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Se entregarán CERTIFICADOS AL PRESENTADOR Y AL DISCUSOR DE LOS CASOS.

18 - 05 - 2013

Presenta: Dr Daniela Perez (Clínica Médica)

Discute: Servicio de Clínica Médica (Hospital  Provincial), Servicio de Nefrología (Hospital Centenario) y Servicios de cardiología asistentes al ateneo.

Paciente varón de 40 años con insuficiencia renal, síndrome nefrótico e HTA.

Enfermedad Actual: Comienza un mes previo al ingreso con registros febriles diarios de 38º/39º, acompañados de escalofríos, que ceden con paracetamol y se asocian a cefalea continua y edemas de miembros inferiores. Por este cuadro consulta en su centro de salud, constatándose registros hipertensivos y medicándolo con enalapril (que suspende una semana previo al ingreso). 15 días previos al ingreso agrega odinofagia, tos con expectoración mucosa y disnea a esfuerzos leves que progresa hasta hacerse de reposo. El día del ingreso recibe resultado de laboratorio realizado el mes previo que informa uremia de 220 y creatininemia de 8,9, siendo derivado a nuestro servicio.

Antecedentes Personales: Tabaquista 39 paq/año Etilista HTA diagnosticada 1 mes previo Medicado con enalapril 10mg /12hs desde un mes previo al ingreso, que abandonó 1 semana previa al mismo. Madre HTA, uno de sus cinco hermanos HTA.

Examen Físico al ingreso: Se encontraba vigil, globalmente orientado, taquicárdico (112 lpm), subfebril, con TA de 160/90. Edema facial, mucosas secas e ingurgitación yugular de 6/6 con colapso respiratorio parcial. Auscultación respiratoria: buena entrada de aire bilateral, sin ruidos agregados Auscultación cardiovascular: ruidos hiperfonéticos, soplo sistólico 2/6 foco mitral. Miembros: sin edemas Neurológico sin alteraciones

LABORATORIOS: completar cuadro en base a valores de la epicrisis

ORINA COMPLETA: Amarillo opalescente D1025 PH5.5 Proteínas ++ HB +++ Hematíes ++ Cilindros hialinos 1/10 campos Cilindros granulosos 1/10 campos

Urea urinaria: 11,38 Creatinina urinaria 0,99Ionograma urinario 55/28/71 – FENa: 4,76%

RxTx:

ECG:

Orina de 24hs: proteinuria 4,37g en 4,7 lts y Clearence de Creatinina 19ml/min

ECOCARDIOGRAMA (ingreso):ventrículo derecho diastólico 25 mm, ventrículo izquierdo diastólico 55 mm, ventrículo izquierdo sistólico 35 mm.FEY 65%. Fracción de acortamiento 36%. Septum en diástole 12,4 y pared posterior 13,4. Aorta 32 mm. Aurícula izquierda 38 mm.Interpretación: cavidades auriculares y ventriculares conservadas. Motilidad parietal del VI global y segmentaria en reposo adecuada. Espesor parietal del VI aumentado. Funsión sistólica del VI normal. Ecogramas valvulares morfológicamentes normales. Raiz de aorta normal. Pericardio sin derrame. No se observan vegetaciones endocárdicas. Insuficiencia tricuspídeatrivial.

ECOCARDIOGRAMA (18º día de internación):ventrículo derecho diastólico 25 mm, ventrículo izquierdo diastólico 61 mm, ventrículo izquierdo sistólico 42mm.FEY 57%. Fracción de acortamiento 31%. Septum en diástole 12,5 y pared posterior 12,5. Aorta 32 mm. Aurícula izquierda 39 mm, diámetro apico – basal 57 mm. Interpretación: aurícula y ventrículo izquierdos levemente dilatados.Funsión sistólica global aceptable. Espesor pariteal levemente aumentado. Ecograma mitral normal. Válvula aórtica con apertura adecuada. Cavidades derechas normales. Ecogramas valvulares morfológicamentes normales. Raiz de aorta normal. Leve derrame pericárdico. No se observan vegetaciones endocárdicas.

ECOGRAFIA DE ABDOMEN ingreso: hígado y bazo conservados. Páncreas parcialmente visualizado. Riñón derecho situación, tamaño y forma conservado. Mide 100 x 39 x 46 mm. Vía excretora de calibre normal. Sin imagen de litos. Riñón izquierdo situación, tamaño y forma conservado. Mide 94 x 39 x 43 mm. Vía excretora de calibre normal. Sin imagen de litos. Sin líquido libre en abdomen.

Test de Hamburger (ingreso): GB 9840 GR 73800, en 370 ml

Estudio del Hierro: Fe 28 TiBC 123 %Sat 22%

Serologías: negativas para VHB, VHC, VDRL, HIV. Antiestreptolisina O < 200

Laboratorio inmunológico:

FAN negativo
Anti ADN negativo
ENA negativo
ANCA negativo
AnticardiolipinaIgG e IgM negativos
Anti Ro negativo
PCR 82 mg/l
FR 14,7 UI/ml
IgG 773 mg/dl (VN 900 – 1.500)
IgM 59 mg/dl (VN 70 - 250)
IgA 240 mg/dl (VN 140 - 290)
CH50 22 (VN 30 – 62)
C3 140 (VN 80 – 190)
C4 22 (VN 20 – 59)

PxE: proteínas totales 5.62 g/l albúmina 3g/l (interpretación: leve descenso de albúmina y leve respuesta inflamatoria crónica)

AntiMBG:negativo

EVOLUCION:

Tras la evaluación inicial se coloca vía central (PVC de 10 cm H2O), se toman hemocultivos y urocultivo (todos con resultado negativo), se transfunden glóbulos rojos, se indica bicarbonato VO y se inicia tratamiento empírico con piperacilina-tazobactam por síndrome febril sin foco, del cual completó 10 días, sin repetir registros febriles.

Al ingreso presenta registro de TA 160/90 – 160/100 mmHg. Se inicia tratamiento con amlodipina 10 mg al día y dosis de furosemida en bolo endovenoso. Paciente persiste con dicho valores de TA durante las 72 hs siguientes por lo cual se agrega alfametildopa 500 mg cada 12 hs. Se evita indicación de beta bloqueantes por hiperpotasemia.

El paciente evoluciona con una mejoría progresiva de su función renal llegando a tener el 8vo día de internación urea 179 mg/dl y creatinina 7.2 mg/dl, con potasemias menores a 5,5 y resolución de la acidosis.

El 6to día de internación se realiza punción biopsia renal. Setenta y dos horas posteriores a PBR caída de 8 puntos de hematocrito y 3 de hemoglobina, por lo que se realiza TAC de abdomen y pelvis sin contraste, de urgencia, que informa: en proyección renal izquierda, imagen de bordes irregulares, de densidad líquido denso, que se extiende hacia espacios peri y para renales homolaterales, compatible con hematoma perirrenal, de 190mm x 80mm. Se interconsulta con los servicios de nefrología y urología, que sugieren conducta expectante en tanto el paciente se encuentre hemodinámicamente compensado.

Se le realizan tranfusiones y control seriado de hematocrito, que se mantiene estable.

ANATOMIA PATOLOGICA PBR: un glomérulo con semiluna celular, un glomerulo con semiluna fibrosa y más de 30 glomérulos escrlerosados, con gran componente inflamatorio intersticial. Inmunofluorescencia negativa.

A partir de este momento presenta deterioro progresivo de la función renal con hipercalemias que no resuelven con tratamiento médico. En este momento persiste medicado con amlodipina 10 mg al día y alfametildopa 500 mg cada 6 hs. Se constatan edemas progresivos en miembros inferiores y rales crepitantes bibasales. TA 180/100, se realiza furosemida UD 2 ampollas con buena respuesta diurética (500 ml) y descenso de la TA a 140/90. Posteriormente maneja registros de TA entre 140/90 y 120/80.

Rx de tórax del (14º día de internación):

 

Se consulta con el servicio de Nefrología y se decide la derivación al Hospital centenario para realizar sesión de diálisis.

Realiza 2 sesiones de hemodiálisis de urgencia en Hospital Centenario retornando entre cada una a nuestro hospital. (día 18 de internación)

Luego de la primer sesión de hemodiálisis presenta registros de HTA aislados medicandose con dosis de atenolol 50 mg UD.

Por no contar con posibilidad de realizar tratamiento dialítico en nuestra institución, se decide derivación a hospital centenario para completar tratamiento.

Descargar el Ateneo |PDF 686 kb

 


Dra. Victoria Ferretti


Dra María Elena Giuliano


Dr.Marcelo Abraham