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Se entregarán CERTIFICADOS AL PRESENTADOR Y AL DISCUSOR DE LOS CASOS.

19 - 03 - 2013

Presenta:Dr. Martín Rodenas

Discute: Dr. Pedro Latucca

Paciente de sexo masculino de 65 años de edad.  

Factores de Riesgo y antecedentes de jerarquía:

  • HTA con múltiples abandonos de tratamiento
  • Tabaquismo (90 paq/ año)
  • Etilismo
  • Arteriopatía periférica (claudicación intermitente a 100mts e impotencia sexual)
  • CRM con puente a DA hace 12 años
  • Internación en unidad coronaria  7 días previos a la consulta por síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST (SCA sin SST)

Medicación actual ( al momento de la consulta )

  • AAS 100 mg/día
  • clopidogrel 75 mg/día
  • omeprazol 40 mg/día
  • enalapril 10 mg cada 12 hs
  • bisoprolol 5 mg/día
  • rosuvastatina 20 mg/día

Motivo de Consulta: paciente derivado desde la guardia general para evaluación por IRA y dolor abdominal.
Enfermedad actual: Cursó internación en unidad coronaria por SCA sin SST, durante la internación se realizó cinecoronariografía que mostró estenosis de arteria circunfleja proximal y comenzó tratamiento farmacológico (cabe aclarar que al ingreso hospitalario presentaba función renal normal con creatinina de 1,2mg/dl sin nuevos controles de laboratorio al momento del alta por retirarse de alta voluntaria 7 días previos a la consulta, quedando pendiente la realización de una angioplastia con colocación de stent)
Al momento de la evaluación el paciente refiere astenia, mialgias generalizadas y dolor abdominal difuso, de tipo cólico, con exacerbaciones postprandiales de 5 días de evolución
Examen Físico:
Peso 73kg Altura 1,71 IMC: 25
Paciente lúcido, vigil, orientado en tiempo y espacio, mucosas húmedas.
TA 130/80 mmHg FC  65 lat/min FR 20 resp/min
No se ausculta soplo carotídeo
Ap CV: R1R2 normofonéticos, ritmo regular, sin R3 ni R4, sin ingurgitación yugular ni edemas periféricos.
Ap Resp: MV conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: doloroso a la palpación difusa sin defensa ni descompresión, se palpa masa que expande y late (no ausculto soplo).
Pulsos: débiles y simétricos.
Laboratorio de ingreso: Hto 35 Hb 11,8 GB 9900 Plaquetas 281000 EAB: pH 7,46 sat Hb 97 pO2 84 pCO2 29 Bic 20 EB -2,20 tp 13 kptt 34 glicemia 94  Ur 68 Cr 3,3 Ca i 3,6 Mg 1,4 Na 129 K 4 CPK 95 LDH 203
Ionograma en orina fortuita: Na 61 K 12
Fracción excreción de sodio: 3,12

Se evalúa en forma interdisciplinaria para definir conducta diagnóstica y terapéutica.

Discusión del Caso clínico:

Paciente de sexo masculino de 65 años de edad.  

Factores de Riesgo y antecedentes de jerarquía:

  • HTA con múltiples abandonos de tratamiento
  • Tabaquismo (90 paq/ año)
  • Etilismo
  • Arteriopatía periférica (claudicación intermitente a 100mts e impotencia sexual)
  • CRM con puente a DA hace 12 años
  • Internación en unidad coronaria  7 días previos a la consulta por síndrome coronario agudo sin supradesnivel del ST (SCA sin SST)

Medicación actual ( al momento de la consulta )

  • AAS 100 mg/día
  • clopidogrel 75 mg/día
  • omeprazol 40 mg/día
  • enalapril 10 mg cada 12 hs
  • bisoprolol 5 mg/día
  • rosuvastatina 20 mg/día

Motivo de Consulta: paciente derivado desde la guardia general para evaluación por IRA y dolor abdominal.
Enfermedad actual: Cursó internación en unidad coronaria por SCA sin SST, durante la internación se realizó cinecoronariografía que mostró estenosis de arteria circunfleja proximal y comenzó tratamiento farmacológico (cabe aclarar que al ingreso hospitalario presentaba función renal normal con creatinina de 1,2mg/dl sin nuevos controles de laboratorio al momento del alta por retirarse de alta voluntaria 7 días previos a la consulta, quedando pendiente la realización de una angioplastia con colocación de stent)
Al momento de la evaluación el paciente refiere astenia, mialgias generalizadas y dolor abdominal difuso, de tipo cólico, con exacerbaciones postprandiales de 5 días de evolución
Examen Físico:
Peso 73kg Altura 1,71 IMC: 25
Paciente lúcido, vigil, orientado en tiempo y espacio, mucosas húmedas.
TA 130/80 mmHg FC  65 lat/min FR 20 resp/min
No se ausculta soplo carotídeo
Ap CV: R1R2 normofonéticos, ritmo regular, sin R3 ni R4, sin ingurgitación yugular ni edemas periféricos.
Ap Resp: MV conservado, sin ruidos agregados.
Abdomen: doloroso a la palpación difusa sin defensa ni descompresión, se palpa masa que expande y late (no ausculto soplo).
Pulsos: débiles y simétricos.
Laboratorio de ingreso: Hto 35 Hb 11,8 GB 9900 Plaquetas 281000 EAB: pH 7,46 sat Hb 97 pO2 84 pCO2 29 Bic 20 EB -2,20 tp 13 kptt 34 glicemia 94  Ur 68 Cr 3,3 Ca i 3,6 Mg 1,4 Na 129 K 4 CPK 95 LDH 203
Ionograma en orina fortuita: Na 61 K 12
Fracción excreción de sodio: 3,12
Eco doppler renal:  Aorta Abdominal dilatación aneurismática que mide 14 cm de longitud, extendiéndose desde arteria mesentérica sup hasta la bifurcación. Corte axial 48mm de diámetro.
RD y RI: situación, tamaño y forma conservada. Miden 11,2 cm y 11,6 cm respectivamente (DL)
Art Renal Der e Izq: origen impresiona en Ao dilatada. Estenosis bilateral.
Art renal der: Velocidad Pico Sistólica (VPS) 147cm/seg. Índice Resistencia (IR): entre 0,7 y 0,73.
Art renal izq: VPS 123cm/seg. IR: entre 0,63 y 0,66
TAC de abdomen y pelvis sin contraste ev:  La arteria Aorta presenta dilatación aneurismática a la altura del nacimiento de las arterias renales, con marcados ateromas calcificados a nivel aortoilíacos bifemoral. Dicha dilatación mide aproximadamente 58.8 mm DAP x 62mm DT, presentando una extensión de 12 cm en sentido cefalocaudal
El paciente se interna en unidad de cuidados críticos para tratamiento de la IRA y a la espera de Angioplastia Transluminal Coronaria y reparación de Aneurisma de Aorta Abdominal

DISCUSION
Se plantearon como diagnósticos diferenciales de IRA:

        • IRA prerrenal (deshidratación o falla de bomba)
        • Por el uso de aspirina
        • Uso de contraste para realización de CCG
        • Enfermedad ateroembólica secundaria a CCG o anticoagulación
        • Por rabdomiolisis secundaria a tto con estatinas
        • Por el comienzo de tto con enalapril (estenosis bilat arterias renales)
        • multicausal

IRA prerrenal:
Representan el 60% de las IRA
Se define como estado que produce retención de productos nitrogenados por hipoperfusión renal, manteniéndose la integridad estructural y funcional del parénquima renal, de forma tal que se puede obtener una resolución rápida de sus  manifestación si se corrige dicho déficit de perfusión
El descenso de en la presión de perfusión en la arteriola aferente pone en marcha los mecanismos protectores destinados a restituir la volemia y mantener el filtrado glomerular

El resultado final es el aumento de la reabsorción de Na y agua
La persistencia del estado de hipoperfusión conduce a una IRA parenquimatosa
Causas de IRA prerrenal:

  • Hipovolemia
  • VMC disminuido (falla de bomba)
  • vasoconstricción renal:  sepsis, sme hepatorrenal, aspirina (por inhibición de la PG, dilatador de la arteriola aferente)

Nuestro paciente presentó un Na urinario elevado y una Fracción excreción de sodio mayor a , por lo que no parece haber sido la casusa de su IRA

Nefropatía por contraste:   es una complicación frecuente de procedimientos diagnósticos invasivos
Produce IRA por 3 mecanismos: isquemia medular, nefrotoxicidad directa y obstrucción tubular, habitualmente produce una IRA no oligúrica y reversible. La creatinina se eleva a las 48 hs del procedimiento, alcanza su valor pico a los 4 días y retorna al valor basal a los 7 a 10 días. Algunos pacientes no regresan a valores basales incluso pueden requerir diálisis
Factores de riesgo: DBT, ICC, edad mayor 65años e IR previa
En un estudio realizado por el servicio de cardiología de la fundación Favaloro sobre 281 pacientes que cursaban internación en UCO por SCA sin supradesnivel del ST y fueron sometidos a CCG diagnostica.
Desarrollaron IRA un 7.8% de los pacientes, siendo éste un factor de riesgo independiente de muerte durante la internación y de prolongación de la estadía hospitalaria
En nuestro paciente parece ser una de las causas que participaron en la IRA, si bien en la mayoría de los casos es reversible, en este caso existieron otros factores que llevaron a que no revierta y requiera dialisis

Enfermedad ateroembólica: Se caracteriza por la oclusión de arteriolas por placas ateromatosas desprendidas en general de la aorta, suele desencadenarse a partir de técnicas diagnóstica vasculares invasivas, tto anticoagulante  o fibrinolítico
El riñón es el órgano más frecuentemente afectado por su localización próxima a la aorta abdominal y por la gran cantidad de flujo sanguíneo que recibe
Se manifiesta como una IR progresiva acompañado de eosinofilia, en pacientes con nefropatía isquémica y ateromatosis difusa
Para su confirmación diagnóstica se requiere de biopsia renal
Su pronóstico es malo a corto plazo con una mortalidad del 63% a los 18 meses
Se comporta como una vasculitis sistémica con progresión a falla multiorgánica
No existe tto específico, solo medidas de sostén
No puede descartarse en nuestro paciente, ya que no se realizó biopsia, pero no hubo afección vascular sistémica

 

Rabdomiólisis: es un síndrome secundario a la destrucción del musculo esquelético con la consecuente liberación al plasma del contenido intracelular, lo que favorece aparición de complicaciones como mioglobinuria, IRA, hipercalcemia y coagulación intravascular diseminada.
La mioglobinuria induce daño renal por 3 mecanismos: vasoconstricción renal, formación de cilindros endoluminales y citotoxicidad directa por proteína HEM
Como causas de rabdomiolisis se destacan: lesión por aplastamiento, isquemia muscular, estatus epiléptico, ejercicios extenuantes, hipertermia maligna y fármacos (estatinas y fibratos)
La frecuencia de rabdomiolsis por estatinas es de 0.3 a 13.5 casos por millón de pacientes tratados
Nuestro paciente presentó CPK normal por lo que se descarta la rabdomiólisis como causa de la IRA

Enfermedad renovascular ateroesclerótica (ERVA): Se define como una reducción de la tasa de filtrado glomerular en un paciente con una enfermedad obstructiva renovascular hemodinámicamente significativa (el gradiente de presión entre la aorta y las zonas postestenóticas  debe alcanzar los 10-20 mmhg y esto se produce cuando la estenosis es > 70%)
Es la responsable de un 5 a 22 % de los casos de IRCT en mayores de 50 años
Los hallazgos clínicos asociado son: HTA, DBT, sexo masculino, edad mayor a 50 años, ateroesclerosis extrarrenal, tabaquismo e ICC
Si bien la forma de presentación de la ERVA suele ser la HTA refractaria o IRC, en una serie publicada por Alcázar y col , un 29.5% de los pacientes se presentaron como IRA (de los cuales a un 57% se le atribuyó al inicio del tratamiento con IECA o ARA2)
Entre en 6 y 38 % de los pacientes con ERVA tratados con bloqueantes de SRAA desarrollan IRA
Otra causa de estenosis bilateral de las arterias renales es la displasia fibromuscular, que afecta a mujeres jóvenes
Los bloqueantes del SRAA producen la caída del filtrado glomerular por la acción vasodilatadora que presentan sobre la arteriola eferente
Cuando sospechar enfermedad renovascular:

  • HTA de inicio abrupto luego de los 55 años
  • Emperoramiento de HTA previamente controlada
  • HTA maligna (daño de órgano blanco)
  • HTA refractaria
  • Hipopotasemia u otros datos sugerentes de activación del SRAA
  • Deterioro de la función renal por bloqueantes del SRAA
  • Ateroesclerosis en otros territorios
  • Soplos abdominales
  • Episodios repetidos de edema agudo de pulmón

Metodología diagnóstica:  Hay controversia sobre si se justifica emplear metodología diagnóstica invasiva para diagnósticar HTA renovascular, ya que en la mayoría de los casos no modifica la conducta terapéutica
El gold estándar es la arteriografía renal, solo se utiliza cuado hay alta probabilidad de requerir angioplastia
 ECO doppler renal: realizada por expertos tienen lata sensibilidad y especificidad (96%), es dificultosa su realización en pacientes obesos o con interposición gaseosa. Permite calcular el índice de resistencia (IR), el que se considera como una medida de la integridad de la circulación y de la lesión intraparenquimatosa
Angiorresonancia con gadolineo: sensibilidad del 97% y especificidad del 93% para estenosis mayores al 50%. Suele sobreestimar la gravedad de la estenosis. Como complicaciones presenta nefrotoxicidad y fibrosis sistémicas por el uso de gadolineo
Angiotomografía helicolidal: sensibilidad variable entre 67 y 92 %, especificidad del 84%. Requiere su de 150 ml de contraste iodado
Radiorrenograma con captopril: es un estudio funcional, si se realiza en un paciente con función renal conservada tiene una sensibilidad del 91% y especificidad del 90%. La sensibilidad cae al 80% en paciente con insuficiencia renal. Puede predecir una mejoría de los valores de TA con la revascularización
En nuestro paciente se demostró la presencia de estenosis bilateral de las arterias renales a través del ECO doppler renal. Probablemente la IRA fue consecuencia de hipoperfusión secundaria al uso de enalapril sumado a los otros factores (uso de contraste y manipulación vascular en paciente con aneurisma de aorta abdominal durante la realización de cinecoronariografía)
Presentaba varios de los hallazgos clínicos asociado a la enfermedad renovascular ateroesclerótica como  HTA, sexo masculino, edad mayor a 50 años, ateroesclerosis extrarrenal y tabaquismo
Era uno de los casos que muy probablemente se hubiera beneficiado con una reperfusion renal ya que presentó insuficiencia renal progresiva y tenía predictores de buena respuesta a la reperfusión como un índice de resistencia  por ECO doppler menor a 0.8 

EVOLUCION
El paciente evoluciona a IRC con disminución severa del filtrado glomerular. Actualmente en hemodiálisis trisemanal
Se realizó angioplastia coronaria programada con balón a Cx proximal
Se realiza en forma programada cirugía de aneurisma  de Ao abdominal con colocación de prótesis y By Pass Aorto bifemoral con ligadura de ilíacas primitivas. No se realizó reperfusión renal
Medicación actual: Enalapril 10mg/12hs, aas 200 mg/día, clopidogrel 75mg/día, amlodipina 10mg/día, omeprazol 20mg/día, rosuvastatina 20mg/día.
Evoluciona normotenso.

Descargar el Ateneo |PDF 70 kb

 


Dra. Victoria Ferretti


Dra María Elena Giuliano


Dr.Marcelo Abraham