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Se entregarán CERTIFICADOS AL PRESENTADOR Y AL DISCUSOR DE LOS CASOS.

12 - 02 - 2013

Presenta: Dr Dino Moretti (Médico especialista en Clínica Médica. Hospital Escuela Eva Perón)

Paciente varón de 50 años consulta al servicio de cardiología en enero del 2007 por palpitaciones

Antecedentes personales:

  • Obesidad
  • HTA: diagnosticada hace aproximadamente 10 años en tto con nifedipina retard 60 mg/día
  • DBT II: en tratamiento con glibenclamida 5 mg/ día.

Antecedentes familiares:

  • Padre: vasculopatía periférica
  • Madre: DBTII

Ex físico: TA 140/100 mmHg Peso 92,500 kg Talla 165 cm IMC 33
Obesidad central  y soplo sistólico apical 2/6 el resto del examen era normal
Laboratorio: Hcto: 40,6% GB 9.000 xmm3 Urea: 48 mg% Cr: 1 mg% Colesterol total: 170 mg% TG: 306 mg% Na+:140 mEq/lt  K+: 3,1 mEq/lt  Serología para Chagas negativa 
ECG: ritmo sinusal. FC 80 l/min. PR: 0,20, QRS 0.08, AQRS 45º. Extrasístoles ventriculares. Sobrecarga Ventricular Izquierda. Trastornos difusos de la repolarizacion.
RX TX: RCT 50%, botón aórtico prominente
Holter (18/02/07) Predominio de RS, FC media de 93 l/m, 7197 extrasístoles ventriculares de dos morfologías diferentes, 49 duplas, 12 TV no sostenida, 189 bigeminadas, 301 trigéminas.
7197 latidos supra ventriculares, 205 duplas y 157 taquicardias, entre las 20:57 y 21:10 hs alterno fibrilación auricular de alta respuesta ventricular con RS con extrasístoles supraventriculares frecuentes también presento en este periodo gran cantidad de extrasístoles ventriculares, con duplas, tripletas y TVNS
Ecocardiograma doppler (14/03/07): AI: 42  DDVI: 42 SIVD: 14 PPD: 13 FEY 65%
Cardiopatía hipertensiva parámetros de doppler cardiaco dentro de los parámetros normales excepto alteración de la relajación del VI
Comienza tratamiento con amiodarona (600mg/día), carvedilol (6,250/día), enalapril (10mg/día)

1º internación (22/03/09-03/04/09)
A los 6 días de iniciar dicho tratamiento consulta por debilidad generalizada y palpitaciones constatándose una TA 160/100 mmHg y K+ sérico de 1,6 mEq/lt. Se interna para estudio y reposición de K+ en forma EV  

TAC de abdomen superior con contraste EV (25/03/07): Formación hipodensa con discreto refuerzo al contraste en relación a la glándula suprarrenal derecha de 24 mm. Esteatosis hepática, litiasis renal izquierda, quistes renales bilaterales.

RMI (30/03/07): Imagen en glándula suprarrenal  derecha de 2 cm, con baja señal de resonancia en T1 y T2.

El día 03/04/07 se realizaron determinaciones de laboratorio (Tabla Nº2) luego de 4 días de suspender enalapril (30mg/día) y bajo tratamiento con amplodipina (10 mg/día) y carvedilol (25mg /día)
Persistió con registros hipertensivos a pesar del tratamiento farmacológico y se adiciono K+ vía oral (gluconato de K+ 60cc/día)

2º internación (31/10/07-03/11/07)
Se re interna en noviembre por persistir con registros hipertensivos e hipopotasemias reiteradas (Tabla nº1)
Se comienza tratamiento con verapamilo (120mg/día), doxasozina (1mg/día) y alfa metil dopa (1000mg/día) por un mes con el fin de realizar nueva determinación de renina y aldosterona con deambulacion. (Tabla Nº2)

3º internación (28/11/07-06/12/07)
El día 30/11/2007 se realizan nuevas determinaciones  en forma basal y post estimulo (tabla Nº2)
Doppler de arterias renales (13/12/07): onda de velocidad con flujo conservado de buena magnitud sin aumento de la velocidad en forma bilateral. Conclusión: ausencia de estenosis
Insulinemia 21 u U/ml (Valor de referencia: 3-17) Hb glicosilada 6,3%
Medicación al alta: espironolactona 200 mg/día, losartan 100mg/día, amlodipina 10mg/día, K+ oral 60cc/día, metformina 500 mg/día
A principios del 2008 durante el seguimiento por consultorio externo persiste con registros hipertensivos TA 170/100 y alteraciones en el laboratorio Glu: 164mg% U: 45mg% Cr: 1,3 mg% Na+: 143meq/lt  K+:2,7meq/lt orina aislada: Densidad: 1015 PH: 6,5 Na+U: 56 mEq/lt K+U: 95 mEq/lt por lo cual se incremento metformina (1000mg/día), espironolactona (300 mg/día) y se agrega enalapril (10mg/día)

4º internación (04/08/08-08/08/08)
Paciente consulta por palpitaciones y debilidad generalizada. Refiere el abandono de la medicación hace 3 meses. Se externa con amlodipina 10 mg/ día con plan de nueva determinación de Aldosterona, Renina y Metanefrina por consultorio

5º internación (20/11/08-28/11/08)
Se realiza interconsulta con endocrinología quien solicita nueva imagen, hormonas tiroideas y bloqueo con espironolactona

TAC de abdomen (25/11/08) Esteatosis hepática litiasis renal izquierda formación nodular en suprarrenal derecha que mide 2,5 cm con refuerzo discretamente heterogéneo

TABLA Nº1

TABLA Nº2

RESOLUCIÓN DEL CASO
ADRENALECTOMÍA DERECHA VIDEOLAPAROSCOPICA (Realizada en el servicio de Cirugía del Hospital Eva Perón).
Anatomía Patológica: Fragmentos de tejido constituidos por proliferación de células adrenales corticales correspondientes a zona glomerular y fasciculada con núcleos bizarros, multinucleacion, sin imágenes mitóticas ni necrosis. El cuadro histomorfologico es consistente con adenoma adrenocortical .
Evolución:  asintomático con K+ normal y TA controlada en tratamiento con Enalapril 20 mg/d y metformina 1000mg/d
Laboratorio: Na+:137 K+:4,6

Descargar el Ateneo | PDF 256 kb

 

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Dra. Victoria Ferretti


Dra María Elena Giuliano


Dr.Marcelo Abraham