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Marzo 2013

Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial: conocimientos esenciales para el médico clínico. 

Dra. Paula Cuffaro
Médico adscripto - Investigación en Medicina Interna | Médico Adscripto - Hipertensión

Sección Hipertensión Arterial. Servicio de Clínica Médica. Hospital Italiano de Buenos Aires.

El Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial (MAPA) es un método complementario de utilidad en el diagnóstico y seguimiento de pacientes hipertensos. Permite obtener múltiples mediciones de la presión Arterial (PA) en el lapso de 24 horas en el contexto de la vida cotidiana del paciente. Por este método es posible conocer la presión arterial nocturna.

Brinda información relevante sobre pronóstico cardiovascular más allá de la PA de consultorio (PAC) y los factores de riesgo convencionales. No reemplaza a las mediciones del consultorio sino que brinda información complementaria, junto con la presión en el domicilio, para la evaluación y seguimiento del hipertenso. Actualmente la PAC es “necesaria pero no suficiente” para lograr un adecuado control de la hipertensión arterial (HTA).

¿Por qué realizar MAPA?
La medición de la PA fuera del consultorio, evaluada por Monitoreo ambulatorio (MAPA) o Monitoreo Domiciliario de presión arterial (MDPA), permite clasificar a los individuos en diferentes subgrupos. Dos de éstos subgrupos se distinguen por presentar un diagnóstico discordante con el establecido en el consultorio: los que tienen HTA en el consultorio y normotensión ambulatoria (HTA de guardapolvo blanco) y los que están normotensos en consultorio pero tienen HTA ambulatoria, denominado Hipertensión oculta o enmascarada (HE). Los pacientes con HE presentan riesgo de desarrollar hipertensión sostenida y diabetes; además el daño de órgano blanco y el riesgo cardiovascular es mayor en este grupo comparado con los verdaderos normotensos, y comparable al de los pacientes hipertensos. Por lo señalado previamente la HE no constituye una entidad inocente y solo puede diagnosticarse realizando mediciones de PA fuera del consultorio.

Las principales razones para indicar un MAPA son:

Permite estimar la verdadera PA del paciente ya que se obtendrán gran número de mediciones en poco lapso de tiempo a diferencia de las escasas mediciones realizadas en el consultorio.

Reclasifica a los pacientes en: “verdaderos normotensos”, “verdaderos hipertensos”, HTA de guardapolvo blanco e hipertensión enmascarada.

Permite evaluar la PA nocturna que hoy sabemos tiene mayor valor en el pronóstico cardiovascular.

Permite guiar el tratamiento farmacológico para obtener un adecuado control de la PA promedio de 24 horas de manera más individualizada.

Indicaciones clínicas actuales del MAPA
A través de los años se han incrementado las indicaciones por mayor peso de la evidencia científica. 
• Diagnóstico de HTA
• Sospecha de HTA de Guardapolvo blanco
• Sospecha de hipertensión enmascarada u oculta
• Discrepancias entre las mediciones del consultorio y domicilio
• Sospecha de ausencia de descenso nocturno de la PA (diabetes, apneas del sueño,
Insuficiencia Renal, trasplantados, etc.)
• Progresión o falta de regresión de daño de órgano blanco
• Hipertensión refractaria
• Episodios de hipotensión (especialmente en ancianos o diabéticos)
• Disfunción autonómica
• Embarazadas con sospecha de hipertensión gestacional o preeclampsia
• Evaluar la respuesta terapéutica en pacientes seleccionados

Algunos aspectos técnicos importantes
Cuando recibimos un informe de MAPA en nuestro consultorio hay algunos aspectos técnicos que son fundamentales para poder tomar decisiones clínicas. Necesitamos mediciones confiables para el diagnóstico y para indicar modificaciones terapéuticas.

Utilización de equipos validados

Es importante que los equipos que se utilicen estén validados (que cumplan con los criterios de calidad y se hayan sometido a los procesos de validación internacionales que garantizan precisión en sus mediciones), por otro lado deben estar correctamente calibrados. Puede consultarse: http://www.dableducational.org para mayor información sobre los equipos validados actualmente disponibles. 

Uso de brazalete con cámara de tamaño adecuado

Como ocurre con las mediciones en el consultorio es fundamental utilizar un brazalete con cámara de tamaño adecuado a la circunferencia braquial. Si se utiliza un brazalete estándar en un brazo de un paciente obeso se sobreestimarán los valores (obtendremos valores mayores a la verdadera PA). La Guía de la Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial |Ver enlace| recomienda que para una circunferencia braquial de 35 -44 cm se debe utilizar una cámara de 16 x 36 cm (tener en cuenta que lo importante es la cámara y no la tela del brazalete). Este brazalete es conocido vulgarmente como brazalete para pacientes obesos. 

Protocolo de mediciones apropiado

Se recomiendan para uso clínico mediciones cada 15-20 minutos durante el día y cada 20 (30 minutos como máximo) por la noche. Esta frecuencia de las mediciones hacen que se aproxime a la estimación de la PA real del paciente y garantiza obtener un número suficiente de lecturas válidas en las 24 horas. La mayoría de las guías internacionales definen a un estudio de calidad cuando presenta 70% de lecturas satisfactorias en 24 horas y no existen períodos mayores de 2 horas de ausencia totales de registros. Pero muchas veces no se obtiene un estudio óptimo porque el paciente durmió sobre el brazalete y no se obtuvieron registros, otras veces es por exceso de movimiento o arritmias. Cuando el número de mediciones es inferior al 70% y los valores promedios están cercanos a los valores de referencia es un criterio para repetir el estudio ya que al incluir mediciones podrían cambiar los promedios. 

Valores de referencia para definir Hipertensión arterial por MAPA
Las principales guías internacionales y nacionales de hipertensión arterial definen como valores de referencia:

 

PAS

PAD

PA de 24 Horas

≥130

≥80

PA Diurna

≥135

≥85

PA Nocturna

≥120

≥70

¿Cuál es la información más importante?
La PA de 24 horas presenta mayor reproducibilidad y se correlaciona de manera más precisa con daño de órgano blanco que la PA de consultorio. Predice eventos cardiovasculares y mortalidad cardiovascular, tanto en población general como en hipertensos tratados.

El promedio diurno brinda importante información, sin embargo diversos estudios epidemiológicos mostraron consistencia en que la presión nocturna es presenta mayor valor pronóstico cuando se compara con la presión diurna. Por eso se recomienda realizar un MAPA completo de 24 horas y se cuestiona el uso de mediciones sólo diurnas, propuestas en algunas guías de diagnóstico y manejo de HTA (NICE).
Se han propuesto varias explicaciones al respecto aunque la causalidad reversa no puede descartarse. La PA nocturna es más estandarizada que la presión diurna porque está libre de la influencia de las actividades física y mental diarias. Algunos mecanismos que explican una mayor elevación nocturna son: alteraciones en la sensibilidad barorrefleja, apnea del sueño o aumento de la sensibilidad al sodio. Sin embargo, se ve influida por la calidad del sueño, la micción nocturna y en los pacientes tratados el efecto de la medicación antihipertensiva.

El MAPA permite evaluar el ritmo circadiano (RC)
Además de evaluar el valor promedio del período nocturno podemos determinar el ritmo circadiano. Durante el sueño nocturno ocurren cambios hemodinámicos (la PA desciende entre un 10 a un 20%, la frecuencia cardíaca un 10% y el filtrado glomerular alrededor de un 5%), cambios electrolíticos (disminución de le excreción de sodio) y hormonales. El RC se define como el porcentaje de cambio en la presión arterial en la noche con respecto al día. Aunque la variación circadiana de la PA es comúnmente observada en los individuos normotensos e hipertensos esenciales, aproximadamente un 30% de pacientes con hipertensión esencial puede presentan desaparición y un pequeño número incluso inversión del RC.

Con respecto al valor pronóstico del ritmo circadiano estudios poblacionales mostraron que el patrón non-dipper se asoció a mayor riesgo de daño de órgano blanco (hipertrofia ventricular izquierda, microalbuminuria, caída del filtrado glomerular) y eventos cerebrovasculares (infartos lacunares e ACV isquémicos), cardiovasculares, mortalidad cardiovascular y total. Sin embargo un reciente meta-análisis que incluyó 9641 pacientes provenientes de 16 estudios poblaciones de Europa, Así y Sudamérica mostró que el ritmo circadiano evaluado como patrón dipper o como cociente noche/día predice eventos cardiovasculares pero agrega poca información al pronóstico más allá de la brindada por el nivel de PA de 24 hs.

Clasificación del Ritmo Circadiano de uso clínico

Ritmo Circadiano conservado:
- Patrón “dipper”: descenso de la PA nocturna de 10 a 20%
- Patrón hiper – dipper: descenso de la PA >20%

Ritmo Circadiano No Conservado:
- Patrón “non-dipper”: descenso de la PA nocturna de 0 a 9 %
- Patrón “Invertido o Riser”: > 0%

Ritmo Circadiano No evaluable: cuando la falta de sueño en el período nocturno el día del estudio es ≥ 2 horas.

Limitaciones del RC:

Difícil de determinar con exactitud el período nocturno.

Altamente influenciado por la cantidad de horas de sueño y la calidad del mismo.

Influenciado por la actividad y reposo diurno.

Es poco reproducible (excepto en: diabéticos, pacientes trasplantados, apnea del sueño, hipertensión secundaria, hipertensión maligna, insuficiencia renal crónica y preeclampsia)

MAPA para la fase de diagnóstico de Hipertensión arterial
Resulta de utilidad para el diagnóstico de HTA cuando los valores de PA en el consultorio son limítrofes en varias consultas (130-139/80-89 mmHg) por la posibilidad de falsos positivos y negativos en el consultorio. Sin embargo, en situaciones donde la PA en consultorio se encuentra en niveles ≥180/100 puede realizarse el diagnóstico en menor lapso de tiempo y no se requiere de MAPA para su confirmación diagnóstica. Si no se dispone de MAPA el MDPA es una opción válida.
MAPA para la fase de evaluación del tratamiento
Dado su alto costo y poca aceptación por parte de los pacientes resulta difícil, podríamos decir casi imposible, indicar un MAPA ante cada cambio terapéutico. El MDPA es un buen método de bajo costo y menos molesto para el paciente para evaluar el control de la PA fuera del consultorio. Cuando los valores promedios del MDPA se encuentran entre 125/75 y 135/85 se recomienda realizar un MAPA para confirmar el adecuado control de la PA. El objetivo del tratamiento antihipertensivo es normalizar los valor promedios de PA tratando de conservar el ritmo circadiano normal.
¿Qué recomendaciones darle al paciente el día del estudio?

Realice el estudio un día habitual (laborable)

Ese día no puede realizar actividad física excesiva (si es posible una caminata si la realiza habitualmente)

No puede bañarse (no puede desconectarse el equipo durante las 24 horas)

Debe permanecer quieto cada vez que el equipo mide la PA

No puede dormir sobre el brazo que tiene el brazalete.

Si está medicado tomará su medicación en forma habitual (si es que toma)

Llevará un diario con sus actividades, períodos de reposo, sueño, etc.

Las arritmias con pulso muy irregular no constituyen una contraindicación para realizar un MAPA pero los equipos al utilizan un método oscilométrico muchas veces no podrá medir la PA. En estos casos sabemos de antemanoque obtendremos estudios con menor número de mediciones y de menor calidad, aunque de utilidad clínica.

Guía para la lectura e interpretación de los resultados: cómo leer un informe
A continuación presentamos algunas sugerencias para la lectura ordenada e interpretación de un informe:

Evaluar si se cumplieron los aspectos técnicos de calidad:
- uso de equipo validado
- Tamaño de cámara del brazalete adecuado
- Frecuencias de mediciones óptimo
- Estudios con 70% de lecturas satisfactorias totales y como mínimo 1 registro/hora

Ver los valores Promedios de 24 horas, Diurno y Nocturno 

Observar si se aislaron de los promedios los períodos de reposo diurno (siesta) o de actividad física excesiva (si el paciente no cumplió con la indicación de no realizarla) que alterarían los promedios.

Determinar el ritmo circadiano de la siguiente manera: (PAM diurna – PAM nocturna x 100)/PAM diurna. Esto permite clasificar el ritmo circadiano en diferentes patrones según el % de descenso nocturno de la PA en:
- Patrón Dipper: descenso de la PA del 10-20%. Considerado el patrón normal.
- Patrón Non-dipper: descenso de 0 a 10%.
- Patrón hiper-dipper: descenso > 20%.
- Patrón Invertido o Riser: < 0%. En este caso la PA asciende a la noche.

Variabilidad de la PA (puede evaluarse si se realizaron mediciones frecuentes cada 15 minutos durante el período diurno): evaluar el desvío estándar de la PAS período diurno. Si es mayor al 10% del promedio se considera que está aumentada.
Ej. PAS diurna 132 mmHg (DS 14) supera el 10% por lo cual la variabilidad se encuentra aumentada.

Existen otras determinaciones que pueden analizarse con el Incremento Matutino de la PA o “Morning Surge” que representa el incremento de la PA en las 2 horas del despertar con respecto al promedio de la hora de la noche que incluya el menor valor nocturno. Si bien el incremento de la PA en el despertar tiene implicancias sobre pronóstico, es poco reproducible, no está aún definido cuál es su valor de corte, los programa de análisis de los equipos de MAPA no lo calculan en forma automática haciendo difícil su uso en la clínica. 

¿Qué hacer si no disponemos de MAPA?
Si bien la información que brinda el MDPA no es intercambiable con el MAPA constituye una opción para el diagnóstico y evaluación del tratamiento antihipertensivo. 
El Monitoreo domiciliario constituye mediciones protocolizadas con equipos validados y con entrenamiento previo del paciente para una toma correcta de la PA.
El MDPA es un método simple y económico para obtener un gran número de lecturas, representativas de la PA habitual durante largos períodos (días, semanas o meses) y que no están afectadas por el efecto de guardapolvo blanco.
Las Normativas del Consejo Argentino de Hipertensión Arterial (CAHTA –SAC) propone: | Ver enlace |

Uso de equipo automático validado con manguito braquial

Protocolo:
- 2 mediciones matutinas y 2 vespertinas durante 7 días (al menos 4 días)
- Calcular el promedio descartando el primer día.
- Definir hipertensión arterial: promedio PA ≥ 135 y/o ≥85 mmHg.

Uso de equipos automáticos de muñeca solo en obesos.

Para profundizar sobre MDPA puede consultarse el Cuadernillo número 2 de Actualización de la SAHALink a Información para pacientes: Medirse la Presión arterial en su casa o en el trabajo (Fuente: Aprender Salud. Información de salud para pacientes y público en General del Hospital Italiano de Buenos Aires)

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Dra Jorgelina Presta