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Agosto 2013

“Manejo perioperatorio de la hipertensión arterial”

Dr. Roberto Leandro Parodi | Dr. Antonio Coca

La hipertensión arterial (HTA) constituye una de las patologías crónicas más frecuentes, por lo que resulta sumamente común su presencia en la evaluación de pacientes que van a ser sometidos a cirugía. Se estima una prevalencia de hipertensión arterial en la evaluación preoperatoria del 20-34%, la cual aumenta marcadamente con la edad del paciente, siendo superior al 60% en mayores de 70 años. Constituye una de las causas más comunes de postergación de cirugías.

Preoperatorio
Se tendrá en cuenta, el paciente con sus antecedentes y carga de enfermedad, sumado al grado de control actual y descompensaciones agudas, y por otro lado las características del procedimiento quirúrgico, con sus riesgos y urgencia.
En la evaluación preoperatoria del paciente hipertenso, se consignará el tiempo de evolución desde el diagnóstico de la enfermedad, grado de con­trol de la presión arterial (PA), tratamientos actuales y previos, lesiones de órganos diana, presencia de otros factores de riesgo cardiovascular y de enfermedad vascular clínica o subclínica establecida, de modo que pueda establecerse una adecuada estratificación del riesgo.
En ocasiones, la evaluación preoperatoria representa una oportunidad para establecer el diagnóstico de HTA en pacientes que desconocen su enfermedad.
En pacientes con sospecha de HTA secundaria, idealmente se deberían someter a una evaluación diagnóstica de la causa, previa a una cirugía electiva. Sin embargo, la mayoría de los pacientes no presentan un incremento del riesgo perioperatorio, mientras la HTA no sea severa y la función renal y los electrolitos sean normales. Atención especial merecen los pacientes con feocromocitoma, tirotoxicosis o con HTA secundaria a enfermedad renal.
En la práctica diaria, muy frecuentemente se plantean las siguientes cuestiones: ¿Debería operarse un paciente con HTA no controlada o debe­ría posponerse la cirugía? ¿Los pacientes con HTA no controlada tienen un incremento del riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias? ¿Cómo puede reducirse este riesgo? ¿Existe alguna evidencia sobre la que basar nuestras decisiones?
Para la toma de decisiones se deberá establecer el riesgo cardiovascular global del paciente por un lado, sumado a las cifras de PA en el momento de la evaluación.

Riesgo cardiovascular global del paciente hipertenso
Para determinar el riesgo cardiovascular de un paciente hipertenso existen varias escalas y scores de riesgo, que en general se basan en tres grupos de parámetros. Primero, la asociación con otros factores de riesgo cardiovascular más allá de la HTA, como dislipemias, diabetes, sedentarismo, tabaquismo, síndrome metabólico, obesidad, antecedentes familiares de eventos cardiovasculares a edad temprana, edad, sexo. Segundo, la detección de lesión de órgano diana (hipertrofia del ventrículo izquierdo, engrosamiento del espesor íntima-media carotídeo, velocidad de la onda de pulso aumentada como marcador de rigidez arterial, índice PA tobillo/brazo < 0,9 y daño renal con ligero aumento de la creatinina, filtrado glomerular disminuido o la presencia de microalbuminuria). Y por último, la consideración de enfermedad vascular establecida, como antecedentes de accidente cerebrovascular, ataque isquémico transitorio, infarto de miocardio, angina de pecho, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal avanzada, proteinuria, enfermedad arterial periférica, retinopatía avanzada.
En lo que respecta al riesgo asociado durante el procedimiento quirúrgico se estima que los pacientes hipertensos tienen aproximadamente 1,3 veces más probabilidades de presentar eventos cardíacos perioperatorios, en comparación con los normotensos; y que la HTA es cuatro veces más frecuente entre pacientes que mueren por causa cardiovascular dentro de los primeros 30 días de la cirugía electiva, en comparación con los controles.
La HTA aumenta el riesgo cardiovascular, especialmente a través de las consecuencias sistémicas. Así, la HTA contribuye al desarrollo de hipertrofia ventrículo izquierdo (HVI) con disfunción diastólica, disfunción sistólica con insuficiencia cardíaca congestiva, deterioro de la función renal, enfermedad cerebrovascular y enfermedad coronaria. La HVI constituye un factor de riesgo independiente de complicaciones perioperatorias.
El RCRI (Revised Cardiac Risk Index) es uno de los índices más utilizados y con mejores resultados de discriminación entre bajo y alto riesgo de eventos cardíacos después de cirugía no cardíaca. Tiene en cuenta seis predictores de riesgo de complicaciones: 1) cirugía de alto riesgo; 2) antecedentes de cardiopatía isquémica; 3) antecedentes de insuficiencia cardíaca; 4) antecedentes de enfermedad cerebrovascular; 5) tratamiento preoperatorio con insulina; 6) insuficiencia renal con creatinina sérica > 2 mg/dl.
Establecer el riesgo nos permite determinar, a qué pacientes debemos realizar estudios previos a la cirugía. Así, se recomienda aplicar pruebas no invasivas de evaluación cardíaca en pacientes con alto riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias. Esta conducta se asocia con mejoría de la sobrevida a un año y reducción de la estancia de hospitalización en el perioperatorio. En pacientes con riesgo intermedio, los beneficios de realizar estudios son mínimos, mientras que en el bajo riesgo el retraso de la cirugía para estudios cardíacos, se asocia con incremento de la mortalidad.
Es por tanto el riesgo cardiovascular global así como las consecuencias sistémicas y el daño de órgano diana de la HTA lo que condiciona el aumento del riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias.

Manejo según las cifras de presión arterial
En lo que respecta a las cifras de PA en el preoperatorio, en general, se considera que la HTA no controlada es per se sólo un factor de riesgo menor para eventos cardiovasculares perioperatorios en cirugía no cardíaca, que no afecta al manejo global. Se recomienda no posponer la cirugía ya que no existen datos que apoyen que postergar la cirugía para optimizar el control de la PA mejore los resultados cardíacos perioperatorios.
Si bien faltan estudios a gran escala con número suficiente de pacientes para permitir un análisis estadístico válido, numerosos estudios han demostrado que estadios 1 y 2 de HTA (< 180/110 mmHg) no constituyen un factor de riesgo independiente de complicaciones cardiovasculares en el perioperatorio de cirugía no cardíaca.
En cambio, la presencia de una presión arterial diastólica mayor de 110 mmHg inmediatamente antes de la cirugía se asocia a labilidad hemodinámica y a mayor incidencia de complicaciones, tales como arritmias, isquemia miocárdica, deterioro renal y complicaciones neurológicas.
En lo que respecta a cirugías vasculares, se recomienda un control más estricto, ya que la PA por encima de 170/95 mmHg en pacientes sometidos a endarterectomía carotídea se asocia a un incremento en el riesgo de HTA en el postoperatorio y a déficit neurológicos, debido al aumento de la perfusión cerebral, alteración de la autoregulación y mayor riesgo de hemorragia cerebral. En el mismo sentido, la presencia de HTA sistólica aislada (PAS > 140 mmHg) se asocia a incremento de riesgo de muerte, ictus, disfunción ventricular izquierda e insuficiencia renal, después de cirugía cardiovascular, incluyendo procedimiento de bypass coronario. También en neurocirugía y cirugía ocular se requiere un control más estricto de la PA previo al procedimiento.

Hipertensión arterial en el ingreso hospitalario
Una situación frecuente es la detección de cifras elevadas de presión arterial en el momento del ingreso hospitalario. Esto suele deberse a ansie­dad y estrés por la intervención. Se tomarán medidas para reducir la ansie­dad con explicaciones y reaseguro acerca del procedimiento, en ocasiones con la administración de un ansiolítico. No se aconseja aumentar la dosis de los antihipertensivos habituales del paciente ni indicar un nuevo fármaco en horas previas a la cirugía, ya que puede dificultar el manejo intraoperatorio.

Decisiones en el preoperatorio del paciente hipertenso

Si la cirugía es de emergencia proceder inmediatamente

Determinar si el paciente posee predictores mayores, intermedios o menores de riesgo cardíaco

Determinar la capacidad funcional (moderada a excelente > 4 METs; pobre < 4 METs)

Determinar si el procedimiento quirúrgico es de alto, intermedio o bajo riesgo cardíaco

Estratificar el riesgo por la tríada: predictores clínicos, capacidad funcional y procedimiento quirúrgico

Manejo de los fármacos antihipertensivos crónicos
Es frecuente que se plantee qué conducta adoptar con ellos, si es necesario suspenderlos, mantenerlos o rotarlos por otra opción de tratamiento en el perioperatorio.

Diuréticos: la prevalencia de hipopotasemia (K+ < 3,5 mEq/l) en pacientes tratados crónicamente con diuréticos puede alcanzar según algunos estudios hasta el 25%. En un estudio prospectivo multicéntrico (Wahr JA, et al. Preoperative serum potassium levels and perioperative outcomes in cardiac surgery patients. JAMA 1999;281:2203-10) de pacientes sometidos a cirugía cardíaca, la presencia de un potasio sérico < 3,5 mEq/l se asoció significativamente con arritmias en el intraoperatorio y el desarrollo de fibrilación auricular y aleteo auricular en el postoperatorio. Por esta razón se sugiere no administrarlos el día de la cirugía, teniendo en cuenta una potencial interacción negativa entre la depleción de volumen, la hipopotasemia y los agentes anestésicos, además de la incidencia de hipopotasemia con riesgo de arritmias y potenciación de lo efectos de los relajantes musculares.

Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y antagonistas de receptor de angiotensina-II (ARA-II): Han sido asociados con hipotensión cuando se suspenden a menos de 10 horas de la cirugía, y además, su uso en la mañana previa a la cirugía no se asoció a mejor control de la PA. Por todo ello se sugiere que los pacientes en tratamiento crónico con IECA, ARA-II o Aliskiren deberían recibir la última dosis el día previo a la cirugía y sin necesidad de medicación el día del procedimiento. En el postoperatorio se reinstaura el tratamiento sólo luego de que el paciente se encuentre normovolémico, para disminuir el riesgo de disfunción renal.

Bloqueantes de los canales de calcio (BCC): en general, se sugiere mantenerlos hasta el mismo día de la cirugía. Con su uso se ha planteado un probable riesgo de aumento del sangrado en el postoperatorio, por inhibición de la agregación plaquetaria, pero no está claro que esto tenga significación clínica. Un meta-análisis de 11 estudios (Wijeysundera DN. Calcium channel blockers for reducing cardiac morbidity after noncardiac surgery: a meta-analysis. Anesth Analg 2003;97:634.), demostró una reducción significativa de isquemia y taquicardia supraventricular con el uso de BCC, aunque la mayoría de los beneficios fueron atribuibles al diltiazem, mientras que los BBC dihidropiridínicos y el verapamilo no disminuyeron la incidencia de isquemia miocárdica.

Clonidina: tiene un favorable efecto simpático-mediado con respuesta bifásica (bajas dosis: supresión simpática central con efecto vasodilatador; altas dosis: activación periférica con efecto vasoconstrictor). Se ha comunicado que reduce significativamente el índice de complicaciones cardiovasculares perioperatorias en pacientes con enfermedad coronaria. Actualmente es un fármaco menos utilizado para el tratamiento de la HTA, pero en caso de que el paciente venga recibiéndolo, se sugiere no suspenderlo en forma brusca, ya que se asocia a HTA de rebote, síndrome confusional y riesgo de infarto de miocardio. En caso de necesidad de mantener el tratamiento durante el ayuno quirúrgico, existen parches de clonidina.

b-bloqueantes (BB): durante mucho tiempo se ha venido debatiendo el uso de BB en el perioperatorio. Así, inicialmente se sugería suspenderlos dos semanas antes de la cirugía electiva por el riesgo de colapso cardiovascular, Posteriormente, algunos estudios que demostraron una reducción del riesgo de HTA durante la intubación y descenso en la incidencia de arritmias ventriculares y de isquemia miocardio, sumado a una significativa mejoría de resultados cardíacos luego de cirugía no cardíaca, llevaron a un uso más extendido en el perioperatorio de pacientes con enfermedad coronaria o con factores de riesgo cardiovascular. En el año 2008 se publicó el PeriOperative Ischemia Study Evaluation (POISE trial), estudio multicéntrico (n 8351; 190 hospitales: 23 países), comparando metoprolol v.s. placebo, con inicio 2–4 horas antes de la cirugía y prolongación hasta 30 días del postoperatorio, observando una reducción significativa del infarto de miocardio, menos necesidad de revascularización coronaria y menor aparición de fibrilación auricular; aunque con un aumento significativo de la mortalidad total, de ictus y de hipotensión y bradicardia clínicamente significativa (POISE Study Group. Effects of extended-release metoprolol succinate in patients undergoing non-cardiac surgery (POISE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2008;371:1839-47). Además, han aparecido nuevas controversias con la indicación de beta-bloqueantes, tanto en cuanto al momento de inicio, como a las dosis, tipo de fármaco, ó selección de pacientes. Una actualización de las guías de manejo perioperatorio del ACC/AHA del año 2009 recomienda: para pacientes que ya vienen recibiendo BB deberían continuarlos en el perioperatorio (clase I, recomendación C), ya que su suspensión brusca se asocia a un efecto rebote con riesgo de taquicardia, hipertensión, angina de pecho, infarto miocardio y muerte súbita. Para pacientes sometidos a cirugía vascular con alto riesgo cardíaco, titular el BB según la frecuencia cardíaca y la PA (probablemente recomendado IIa, B). Para pacientes sometidos a procedimientos o cirugía vascular de riesgo intermedio y bajo, la utilidad de iniciar BB es incierta. Finalmente, a partir de los resultados del estudio POISE no se sugiere iniciar BB a altas dosis el día de la cirugía.

Intraoperatorio
La hipertensión perioperatoria se define como la elevación sostenida de la PA media (PAM) superior al 20% de la presión habitual, y la hipotensión perioperatoria como un descenso de la PAM superior al 20% de la PA habitual, con una duración suficiente como para comprometer la perfusión de órganos. 
Durante la cirugía se pueden detectar amplias fluctuaciones de la pre­sión arterial, especialmente durante la inducción anestésica y la intubación. Aquellos pacientes con mayor carga de enfermedad vascular serán los más vulnerables a los cambios bruscos de PA y consiguiente modificación del flujo vascular tisular.
En general, la PA aumenta durante la intubación e inducción anestésica por un mecanismo de descarga simpática, luego suele disminuir durante la profundización de la anestesia, y nuevamente tiende a aumentar con la recuperación de la anestesia. Estas modificaciones de la PA son más pronunciadas y con mayor labilidad en el paciente hipertenso con respecto al normotenso. También, se le adjudica riesgo cuando ocurren cambios bruscos, mayores del 20% en las cifras de PA basales, ya sea hipertensión o hipotensión. Así, descensos severos de la presión arterial intraoperatoria, hasta un 50% o más del 33% del nivel basal durante más de 15 minutos, constituyen un predictor independiente de eventos adversos cardiovasculares perioperatorios.
El objetivo durante la cirugía es mantener una PA entre 70-100% de basal y evitar la taquicardia. En ocasiones, se recomienda el control directo de la PA con colocación de un catéter arterial durante la cirugía, especialmente, en casos de procedimientos carotídeos o cerebrales, feocromocitoma, o cuando la PA basal es mayor de 180/110 mmHg.
En caso de cifras de PA muy elevadas durante la cirugía y en el postoperatorio inmediato, se sugiere realizar un manejo similar al de las urgencias y emergencias hipertensivas. Es decir, con fármacos parenterales, de fácil titulación, acción breve, rápidamente reversible y que permitan intervenciones dinámicas según los cambios de PA, sin descender la PA más del 25%.
Algunos de los fármacos utilizados y sus características (Tabla 1):

Esmolol: es un agente bloqueante ß-adrenérgico, cardioselectivo, de corta acción. Es hidrolizado rápidamente por la vía de la esterasa del eritrocito y no es dependiente de la función renal o hepática. Debido a sus propiedades farmacocinéticas, algunos autores lo consideran un “beta-bloqueante ideal” para el uso en pacientes críticamente enfermos. Este agente es utilizable tanto para uso intravenoso en bolo, como en infusión. Es particularmente útil en la hipertensión postoperatoria severa. Es un agente de elección en situaciones que aumentan el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca y la PA.

Labetalol: es un bloqueador combinado selectivo a1 y no selectivo ß-adrenérgico, bloqueando el receptor a y ß en una relación de 1:7. Debido a su efecto ß-bloqueante, la frecuencia cardíaca se mantiene ligeramente reducida. A diferencia de los agentes bloqueantes ß-adrenérgicos puros que disminuyen el rendimiento cardíaco, el labetalol lo mantiene; reduce la resistencia vascular sistémica sin reducir el flujo total de sangre periférica. Además, los flujos cerebral, renal, y coronario se mantienen.

Nitroprusiato de sodio: es un vasodilatador arterial y venoso que disminuye la precarga y postcarga. Disminuye asimismo el flujo de sangre cerebral, aun cuando aumente la presión intacraneal, siendo este efecto peligroso en pacientes con encefalopatía hipertensiva o con accidente cerebrovascular. En pacientes con enfermedad arterial coronaria puede ocurrir una reducción significativa en el flujo de sangre regional (robo coronario). Debe utilizarse en pacientes con función renal y hepática normal, por el riesgo de intoxicación con cianuro. Si bien es un fármaco que puede usarse en la mayoría de las emergencias, considerando la potencial toxicidad severa del nitroprusiato, debe usarse sólo cuando otros agentes antihipertensivos intravenosos no están disponibles y en circunstancias clínicas específicas. La duración de tratamiento debe ser tan corta como sea posible.

Fenoldopam: es un agonista de la dopamina (DA1 agonista) de acción corta y tiene la ventaja de aumentar el flujo sanguíneo renal y la excreción de sodio. Aunque la estructura del fenoldopam es similar a la dopamina, es específico sólo para receptores DA1 y es 10 veces más potente que la dopamina como vasodilatador renal. Es rápida y extensamente metabolizado por unión en el hígado, sin participación del sistema enzimático del citocromo P450. Asimismo, mejora la depuración de creatinina, el flujo urinario y la excreción de sodio en pacientes severamente hipertensos; por consiguiente sería de elección en pacientes con insuficiencia renal.

Nicardipina: es un bloqueador de segunda generación de los canales de calcio, derivado de la dihidropiridina, con alta selectividad vascular y muy buena actividad vasodilatora cerebral y coronaria. La nicardipina intravenosa se ha mostrado útil para reducir la isquemia cardíaca y cerebral.

Nitroglicerina: es un venodilatador potente, y sólo a dosis altas afecta el tono arterial. Causa hipotensión y taquicardia. Reduce la PA, reduciendo la precarga y el gasto cardíaco que son efectos indeseables en pacientes con perfusión cerebral y renal comprometida. Sin embargo, a dosis baja puede ser usada como coadyuvante a la terapia antihipertensiva intravenosa en pacientes con emergencias hipertensivas asociadas con síndromes coronarios agudos o edema pulmonar.

Hidralazina: es un vasodilatador directo. Posee un prolongado e imprevisible efecto antihipertensivo, por lo que es mejor evitarla en el manejo de la emergencia hipertensiva.

Postoperatorio
Es frecuente la aparición de HTA en el postoperatorio, su incidencia se calcula entre el 4-35%.
Algunas autores consideran que las cifras de PA con consecuencias directas y en las que habría que adoptar medidas farmacológicas para su descenso son aquellas mayores de 180-190 mmHg de PAS y mayor de 100 mmHg de PAD en dos determinaciones consecutivas. Sin embargo, esto debe adaptarse al contexto y al paciente en particular. Por ejemplo, aquellos con alto riesgo de sangrado o insuficiencia cardíaca severa requerirán intervención con cifras más bajas de PA, lo mismo que en el postoperatorio de cirugías cardíacas y vasculares, donde el objetivo es intervenir con PAS > 140 mmHg y mantener una PA media entre 90 y 100 mmHg. Las cifras elevadas de PA típicamente aparecen entre los 10 a 20 minutos de la recuperación anestésica y suelen durar entre 2 a 4 horas. Se las ha asociado a un incremento del riesgo de sangrado, eventos cerebrovasculares e infarto de miocardio. Algunos procedimientos, como la cirugía de bypass coronario, aneurisma de aorta o endarterectomía carotídea, se asocian a la aparición de HTA en el postoperatorio con mayor frecuencia que otros.
El antecedente de HTA previo a la cirugía constituye el principal factor de riesgo para el desarrollo de cifras elevadas de PA en el postoperatorio. Otros factores que pueden actuar como desencadenantes son, la presencia de dolor, excitación y ansiedad postanestesia, hipercapnia, hipoxemia, hipotermia, sobrecarga de fluidos, retención de orina o suspensión del tratamiento antihipertensivo crónico. Estas situaciones pueden presentarse simultáneamente en el postoperatorio y resulta sumamente importante identificarlas y tratarlas adecuadamente.

Conclusiones
- La HTA es un problema médico sumamente frecuente en el perioperatorio
- La HTA constituye una de las principales causas de suspensión de la cirugía programada, y en ocasiones no justificada
- Salvo en los casos de HTA severa o en el ámbito de la cirugía vascular, el procedimiento quirúrgico no debería postergarse sólo por cifras de PA no controladas
- Para realizar una correcta evaluación del riesgo de complicaciones cardiovasculares perioperatorias del paciente hipertenso resulta más importante conocer el riesgo global, a través de la tríada: predictores clínicos, capacidad funcional y procedimiento quirúrgico, que la mera cifra aislada de la presión arterial
- Durante la cirugía se deberá prestar especial atención a las fluctuaciones bruscas de la presión arterial, tanto hipertensión como hipotensión, fundamentalmente en pacientes con daño vascular y mayor vulnerabilidad a la labilidad hemodinámica
- En el postoperatorio resulta clave identificar y corregir causas precipitantes de aumento de las cifras de presión arterial 

Bibliografía

Aronson, M, Bakris, G, Forman, JF. Perioperative management of hypertension.. In: UpToDate, 19.1 Editor Weller P. 2011.

Augoustides JG, Neligan P, Fleisher LA. Perioperative Management of Hypertension, PIER (Physicians´ Information and Education Resource). American College of Physicians. Module updated 2009-12-16. htpp//pier.acponline.org/physicians/diseases/periopr834/periopr834.html

Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo Jr, et al. The seven report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: The JNC 7 report. JAMA 2003;289:2560–72.

Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA, Calkins H, Chaikof EL, Fleischmann KE, et al. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery. J Am Coll Cardiol 2009 24;54(22):e13-e118.

Ford MK, Beattie WS, Wijeysundera DN. Systematic review: prediction of perioperative cardiac complications and mortality by the revised cardiac risk index. Ann Intern Med 2010; 152: 26-35.

Gallo R. Emergencias y Urgencias Hipertensivas. En: Greca A, Gallo R, Parodi R, Carlson D. Terapéutica Clínica. Corpus (Rosario) 2011:79-90.

Mancia G, De Backer G, Dominiczak A, Cifkova R, Fagard R, Germano G, et al. 2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: ESH-ESC Task Force on the Management of Arterial Hypertension. J Hypertens. 2007;25(9):1751-62.

Manolis A, Erdine S, Borghi C, Tsioufis K. Perioperative screening and management of hypertensive patients. European Society of Hypertension Scientific Newsletter 2010; 11: No. 47

Poldermans D, Bax JJ, Boersma E, De Hert S, Eeckhout E, Fowkes G, et al. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery: the Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery of the European Society of Cardiology (ESC) and endorsed by the European Society of Anaesthesiology (ESA). Eur J Anaesthesiol 2010;27(2):92-137.

Sierra P, Galcerán JM, Sabaté S, Martínez-Amenós A, Castaño J, Gil A. Documento de consenso sobre hipertensión arterial y anestesia de las Sociedades Catalanas de Anestesiología e Hipertensión Arterial. Rev Esp Anestesiol Reanim 2009;56(8):493-502.


 

 

 


 

 

 

 

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