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Abril 2013

“Intervenciones terapéuticas en la hipertensión arterial de los pacientes muy ancianos”

Dr. Gabriel D. Waisman
Jefe de Sección Hipertensión Arterial y Jefe de Servicio de Clínica Médica del Hospital Italiano de Buenos Aires

La disminución de la mortalidad y el aumento de la esperanza de vida conllevan un envejeciendo progresivo de la población, de manera que, si bien a principios del siglo XX la esperanza de vida era de 33,8 años para los varones y 35,7 años para  las mujeres, actualmente se sitúa en unos 74,3 años y 81,5 años, respectivamente.

En el mundo, según cifras de la OMS, el 1,3% tiene más de 80 años y en el año 2050 se proyecta que el 4,4% de la población mundial tendrá mas de 80 años, lo cual conforma un escenario de gran impacto sociosanitario puesto que las principales consultas médicas, tanto hospitalarias como de atención primaria, se realizan en población anciana.

Esta población más anciana constituye el segmento de edad que está aumentando más  rápidamente en muchos países y, sin embargo, en la mayoría de los estudios más importantes es grupo etario es ignorado o está representado insuficientemente. Por tanto, los datos disponibles hasta ahora son escasos y contradictorios, y muchas veces se extrapolan de datos de pacientes más jóvenes. Una de las mayores preocupaciones en este grupo de pacientes es la seguridad del tratamiento. Esto puede resultar una  tarea complicada puesto que el manejo clínico de este grupo de pacientes presenta características propias, como una farmacocinética alterada, comorbilidades asociadas, trastornos funcionales y farmacoterapias múltiples en relación tanto a la presencia de otros factores de riesgo cardiovascular como a otras patologías  no  cardiovasculares.

La hipertensión arterial (HTA) es una condición médica muy frecuente y su prevalencia aumenta con la edad. Afecta aproximadamente al 65% de los sujetos mayores de 60 años y a más del 70% los mayores de 85 años1

La HTA se asocia con un mayor riesgo de padecer ictus, isquemia cardíaca, insuficiencia cardíaca, muerte cardiovascular y muerte por cualquier causa. La HTA es el factor de riesgo vascular identificado cuyo tratamiento se asocia con un mayor beneficio de morbilidad y mortalidad cardiovascular en la población general2. Sin embargo, no estaba tan claro si este beneficio también se produce en las personas mayores de 80 años. El aumento del riesgo vascular asociado con cifras elevadas de presión arterial (PA) se ha observado en todas las edades3. En la población muy anciana se ha documentado una relación inversa entre el aumento de la PA y la mortalidad;  las cifras de PA inferiores a 140/70 mmHg en las personas de más de 85 años se han asociado a un aumento de la mortalidad en estudios poblacionales4,5 y tanto la tendencia a la disminución de la presión arterial sistólica (PAS) en los últimos 5 años como el valor actual de PAS pueden contribuir en forma independiente a la predicción de incremento de la mortalidad por cualquier causa14. Por lo tanto, en pacientes individuales, todas las mediciones disponibles debe tenerse en cuenta. También es importante  tener  en cuenta el posible efecto perjudicial de un descenso excesivo de la PA, ya sea sistólica o diastólica, describiéndose en mayores de 80 años una curva en «J» para la relación entre PAS, PAD y supervivencia, de forma que valores extremos de PA se asocian a mayor riesgo,6,7.

Algunos estudios han demostrado que el tratamiento antihipertensivo se asocia a una disminución del riesgo de ictus y muerte por insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio en ancianos mayores de 80 años8. Estos hallazgos se han confirmado en un metaanálisis de ensayos clínicos (estudio INdividual Data Analysis of Antihypertensive Drug Interventions [INDANA]) que incluyó participantes de más de 80 años, pero no se pudo documentar que el tratamiento de la HTA se asociase con una disminución de la mortalidad por cualquier causa9.

Las recomendaciones de las guías actuales respecto al tratamiento de la HTA en este tipo de pacientes son escasas. En las guías europeas de la Sociedad de Cardiología e Hipertensión  sólo  se  incluye una pequeña  reseña. Se  recomienda un objetivo de PA igual que el de la población general,  140/90 mmHg,  empleándose  como  fármaco  de  inicio cualquiera de primera línea, aunque en la hipertensión sistólica aislada aconsejan el inicio con tiazidas o calcioantagonistas; las dosis iniciales deben ser bajas, con titulaciones de dosis progresivas, y  combinaciones para  alcanzar  el objetivo cuando fuera necesario. La presencia de lesión de órgano diana o de enfermedad clínica asociada puede matizar la elección del tipo de fármaco antihipertensivo. Respecto a la población más  conflictiva  y  de  la  que  se  dispone  de menos datos, es decir, los mayores de 80 años, se menciona que los beneficios  del  tratamiento  en  el momento actual  son  poco concluyentes y sólo está claro que no existe ninguna razón para suspender un tratamiento antihipertensivo bien tolerado cuando el paciente alcanza los 80 años de edad10.

El estudio HYpertensión in the Very Elderly Trial (HYVET)11 se diseñó para contestar a la pregunta que encabeza esta editorial: ¿debemos reducir las cifras elevadas de PA (> 160 mmHg) en los sujetos muy ancianos? El estudio incluyó a 4.761 enfermos mayores de 80 años, con HTA esencial, correspondientes a 13 países de Europa, China, Nueva Zelanda y Túnez. Un total de 3.845 enfermos fueron aleatorizados a recibir placebo frente a indapamida (1,5 mg/día) de liberación lenta con el objetivo de procurar una PAS menor de 150 mmHg y una PAD inferior a 80 mmHg. Como segundo y tercer escalones terapéuticos se utilizó perindopril en dosis de 2 y 4 mg/día, respectivamente. Al cabo de 2 años, los pacientes tratados con fármacos antihipertensivos mostraron un  descenso medio de la PAS y PAD significativamente mayor (–15/–6 mmHg) que el grupo asignado a placebo. Este descenso de la PA se asoció, tras un seguimiento medio de tan sólo 1,8 años, a una disminución en la incidencia de ictus fatales y no fatales del 30% (intervalo de confianza del 95% [IC95%]: 1-51; p = 0,06), muerte por ictus del 39% (IC95%: 1-62; p = 0,05), muerte por insuficiencia cardíaca del 64% (IC95%: 42-68; p < 0,001) y muerte por cualquier  causa del 21% (IC95%: 4-35;p = 0,02). El estudio fue detenido de forma prematura por un comité ético independiente al considerar que el grupo asignado al tratamiento activo tenía una incidencia de muertes por cualquier causa significativamente menor que el grupo tratado con  placebo11. Este hallazgo inesperado es muy relevante, sobre todo si consideramos las características de los ancianos hipertensos incluidos en el estudio HYVET: a) la PA promedio fue de 173/91 mmHg, lo que indica que cerca del 50% de los enfermos tenía una PAD elevada, hallazgo bastante infrecuente en ancianos (desde el año 2000 al 2003, se requirió que la PAD fuese entre 90 y 109 mmHg, y desde 2003 este criterio de inclusión se modificó a menos de 90 mmHg, con lo cual se incluyeron pacientes con HTA sistólica aislada); b) el índice de masa corporal medio fue de 24,7 kg/m2 en los dos grupos, de forma que el sobrepeso y la obesidad no eran un problema de salud relevante en la población seleccionada; c) la patología cardiovascular concomitante era muy escasa: 7% de ictus previo, 3% de infarto de miocardio y 3% de insuficiencia cardíaca.  Por tanto, se trataba de una población de ancianos hipertensos octogenarios en un buen estado de salud. De ahí, que la observación de  diferencias significativas en la incidencia de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa, en tan sólo 1,8 años de seguimiento, tenga una relevancia singular. Es posible que una población plenamente occidental, no seleccionada para colaborar en este estudio, hubiese mostrado diferencias significativas incluso antes de los 1,8 años de seguimiento.

¿Qué nos ha enseñado el estudio HYVET? La primera enseñanza es que más allá de los 80 años, cuando la PA sistólica es mayor de 160 mmHg, el tratamiento antihipertensivo con indapamida aislada (26%) o asociada a perindopril (74%) reduce la PA. Esta disminución de la PA se asoció con una menor incidencia de complicaciones cardiovasculares y de mortalidad por cualquier causa. La mayoría de los enfermos fueron tratados con la asociación indapamida más perindopril (74%) para conseguir un objetivo terapéutico no muy exigente (PA < 150/< 80 mmHg). Esta observación apoya la necesidad de emplear asociaciones de fármacos con distintos mecanismos de acción para lograr el objetivo terapéutico. La segunda enseñanza es que posiblemente el tratamiento antihipertensivo (fármacos y dosis) importa mucho. En el estudio HYVET11, la asociación de indapamida en bajas dosis y un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) no provocó diferencias relevantes en la concentración media de potasio sérico (–0,02 mEq/l) con respecto al grupo tratado con placebo (+0,03 mEq/l; p = 0,09). Tampoco se apreciaron diferencias significativas en las concentraciones de creatinina, glucosa y ácido úrico. Por tanto, la asociación diurético más IECA resultó muy eficaz y tuvo una buena tolerancia.  Sin embargo, una reducción excesiva de la PA diastólica puede menoscabar la perfusión coronaria. Del mismo modo, una disminución de la PA sistólica puede reducir la perfusión de las regiones más profundas del cerebro (arteriolas penetrantes alrededor de los ventrículos laterales) y causar daño cerebral12. Por tanto, el estudio HYVET confirma que debe reducirse la PA en el anciano, pero de forma discreta. En suma, HYVET ha mostrado que la reducción de la PA con indapamida y/o perindopirl en los mayores de 80 años se asocia a disminución de complicaciones cardiovasculares y mortalidad global (PA sistólica < 150 mmHg y PA diastólica < 80 mmHg). Durante el seguimiento de los pacientes añosos del HYVET, aquellos que recibieron placebo fueron invitados a recibir tratamiento activo. Estos pacientes muy ancianos con hipertensión obtuvieron beneficios inmediatos del tratamiento14. Las diferencias sostenidas en la reducción de la mortalidad total y la mortalidad cardiovascular refuerzan los beneficios y apoyan la necesidad de un tratamiento temprano y a largo plazo.

En conclusión,  los pacientes mayores de 80 años  también se benefician del  tratamiento antihipertensivo,  tanto en  la prevención de episodios cardiovasculares como en la prolongación de una vida  libre de complicaciones. Sin embargo, en la manejo del tratamiento de la HTA en el paciente anciano hay que identificar y valorar  el riesgo cardiovascular global y considerar las características individuales de cada sujeto,  incluyendo el estado funcional,  la función cognitiva y la calidad de vida. No cabe duda que es necesario reducir  las cifras de PA en el paciente muy anciano pero aún no se ha demostrado que el nivel objetivo de PA deba ser 140/90 mmHg o menor. Por el momento se plantea como objetivo una PA de 150/80 mmHg en la mayoría de los pacientes hipertensos muy añosos.

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Dr Gustavo Lavenia

Dr Gustavo Staffieri

Dra Jorgelina Presta