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Marzo 2014

Hipertensión Arterial Enmascarada o Hipertensión Arterial Ambulatoria Aislada.

Dr. Jorge Carbó

La mayoría de los estudios sobre hipertensión arterial (HTA) están basados en la presión arterial de consultorio (PAC), es decir, aquella que es medida dentro del ámbito médico. Con el correr de los años y debido a la alta variabilidad de la presión arterial (PA) se han utilizado dos métodos complementarios, la presión arterial de domicilio (PAD) y el monitoreo ambulatorio de presión arterial de 24 horas. (MAPA). Los mismos han demostrado que determinan mejor el pronóstico del paciente hipertenso, estando sus valores mejor correlacionados con el daño del órgano blanco y mortalidad cardiovascular. El uso combinado de esos métodos para medir la PA permite identificar cuatro grupos de pacientes.  Aquellos que tienen PA normal por PAC y por PAD o MAPA que son los verdaderos normotensos, los que tienen PA elevada por PAC y normal por PAD o MAPA denominados hipertensos verdaderos y por último los denominamos hipertensos enmascarados que poseen valores normales por PAC con cifras elevadas por PAD o MAPA,  estando su PA oculta en el ámbito médico.

La identificación de cada uno de estos grupos es de significativa importancia dado que su pronóstico y tratamiento son diferentes (1). Nos ocuparemos ahora específicamente de la hipertensión arterial enmascarada (HTAE), que es un grupo menos conocido y del cual se posee menos información.

Definición: (Consenso Clase II, Evidencia B)
Es aquella caracterizada por PA normal en consultorio (<140-90 mm Hg) con valores elevados por MAPA o PAD (2-7). La mayoría de los estudios han evaluado la frecuencia de la HTAE basados en el promedio diurno por MAPA, pero algunos, como el estudio PAMELA lo han hecho en el promedio por 24 horas. Los valores de normalidad para MAPA y la PAD miden el mismo fenómeno y podemos afirmar que en una población dada ambos métodos probablemente identifican a la HTAE de manera similar (1). El porcentaje de similitud entre MAPA y PAD para detectar HTAE es de alrededor del 70 % y cuando diferencias menores a 5 mmHg entre los dos métodos son omitidas, la concordancia de ambos sube por encima del 90 % (8). La HTAE ha recibido diferentes denominaciones a saber: hipertensión arterial ambulatoria aislada, hipertensión arterial oculta, hipertensión arterial de guardapolvo blanco revertida, normotensión de guardapolvo blanco e hipertensión arterial de domicilio aislada.

Prevalencia (Consenso Clase II, Evidencia B)
La misma es de alrededor del 15 % de la población general (4, 6, 7, 9) y se estima que una de cada siete u ocho personas con cifras normales de PAC tienen HTAE (6). Debemos tener presente que este tipo de hipertensión se presenta también en pacientes hipertensos bajo tratamiento, siendo conveniente en este caso denominarlo efecto enmascarado y su prevalencia varía entre el 9 al 23 % (1). La HTE también ha sido descripta en niños, encontrándose en alrededor del 8 al 9% de los mismos (10).-

Reproducibiliad (Consenso Clase II, Evidencia B)
La misma es verdaderamente desconocida hasta el presente y por lo tanto deben planificarse estudios para poder determinarla. La importancia de poder demostrarla es de significativa trascendencia. Ella puede ser calculada en los pacientes combinando dos métodos de medida de la PA (PAC y MPAPA o PAC y PAD) y repitiendo ambos métodos luego de un intervalo de tiempo. Se han identificado en la literatura dos estudios que observaron la reproducibilidad de la HTAE en el largo plazo, pero ambos no proveen información seria al respecto. En dos estudios a corto plazo realizado la prevalencia de la HTAE aumento significativamente entre los dos controles de la PA realizados debido fundamentalmente a una disminución de la PAC con iguales cifras por MAPA y PAD (1).

Causas de la hipertensión arterial enmascarada
Pickering explica las mismas diciendo que existen una PAC disminuida, una PA ambulatoria aumentada y por la presencia de otros factores. La PAC disminuida sería debido a un efecto guardapolvo blanco revertido. La PA ambulatoria elevada se observa en pacientes fumadores, en aquellos que ingieren más alcohol y en aquellos con mayor actividad física o niveles de stress. Respecto a los otros factores debemos tener en cuenta el sexo (masculino) y la edad (pacientes jóvenes) (10).

Factores de riesgo asociados (Consenso Clase II, Evidencia B)
La edad tiene poca influencia en la prevalencia de la HTAE, en cambio esta patología afecta a los hombres más frecuentemente que a las mujeres. Ellos tienen un índice de masa corporal más alto y pueden hasta ser obesos. Ellos fuman y consumen mas alcohol. Más frecuentemente presentan dislipidemia y glicemias elevadas (1,6).

Daño de órgano blanco (Consenso Clase I, Evidencia B)
Se han realizado numerosos estudios en los cuales se observo el daño del órgano blanco que acompaña a esta patología, especialmente en corazón, cerebro y arterias. Los pacientes con HTAE tienen un índice mayor de masa ventricular izquierda e hipertrofia ventricular izquierda que los normotensos (6,10,11,12). Ellos también presentan mayor cantidad de lesiones cerebrovasculares silentes (hiperintensidad de la sustancia blanca e infartos lacunares) (13) y por último también se han demostrado que poseen un mayor espesor de la íntima-media carotídeo, más placas de ateromas y una mayor velocidad de la onda de pulso que los normotensos (10,12,14).

Aumento del riesgo a largo plazo de la hipertensión arterial enmascarada de desarrollar hipertensión arterial sostenida y diabetes (Consenso Clase II, Evidencia B)
Los pacientes que son hipertensos enmascarados tienen un riesgo aumentado de desarrollar hipertensión arterial sostenida, que es mayor al de los normotensos. Por lo tanto pueden ser considerados un estado intermedio entre la normotensión y la hipertensión (15,16).
Por otro lado presentan un estado de alteración del metabolismo de la glucosa y diabetes a 10 años mayor que los normotensos y similar al de los hipertensos sostenidos (17).
Esto confirma el peor pronóstico de la HTAE y la importancia de su detención.

Pronóstico (Consenso Clase I, Evidencia B)
Se han realizado varios estudios de seguimiento y meta-análisis de los mismos para evaluar el pronóstico de la HTAE. Ellos han sido realizados en población general, en pacientes hipertensos tratados y no tratados y en estudios mixtos. Todos llegan a la misma conclusión, la morbimortalidad de la HTAE es mayor que la de los normotensos cercana a la de los pacientes hipertensos (1,6,8,10,18,19). Mencionaremos dos de los más importantes. El estudio Ohasama (Japón) determinó que la mortalidad cardiovascular y la morbimortalidad por accidente cerebrovascular son iguales en la HTAE y la HTA sostenida, comparada con los normotensos (20). El estudio Pamela (Italia) con doce años de seguimiento, demostró que el riesgo de muerte cardiovascular aumenta en forma progresiva desde la normotensión a la HTA de guardapolvo blanco, a la HTAE y a la HTA sostenida. Por otro lado también demostró el aumento de muerte cardiovascular y de mortalidad total en forma progresiva desde que PAC, PAD y MAPA estén elevados en solo una de ellas tres (6)

Comentarios
Una pregunta real es la siguiente: ¿Es la HTAE una entidad clínica que requiere identificación y caracterización o es un fenómeno estadístico (regresión a la media de la PAC) debido a la variabilidad de la PA? La identificación de estos pacientes es difícil dado que el screening de toda la población no es acertado. Esto ha llevado a proponer posibles factores predictivos (sexo masculino, mayor índice de masa corporal y fumadores, mayor ingesta de alcohol, cifras de PA de consultorio más cercanas al limite de normalidad) que ayudarían a identificar a estos pacientes más fácilmente. De todos los factores nombrados, el que parece tener mayor importancia es el último. Este efecto, los pacientes cuyas cifras de PAC están más cercanas al límite de la PA (140-90 mmHg) tiene mayor probabilidad de tener HTAE. La prevalencia de la misma es mayor en los estudios cuyos pacientes tiene una PAC promedio que está dentro de los 10 mmHg del rango de la presión límite (140 mmHg) que en los estudios donde el promedio de la PAC se desvía mpas de 10 mmHg del límite (8,16). En cuanto a su tratamiento, el mayor daño del órgano blanco y su peor pronóstico, debería llevar a un tratamiento más intensivo, pero debemos tener en cuenta que no se ha realizado ningún estudio ramdomizado que pruebe su beneficio. Sería interesante poder llevarlo a cabo aunque sólo sea para puntos intermedios (hipertrofia ventricular izquierda, microalbumina, etc) (1). Más y mejores estudios nos darán en el futuro respuesta a los interrogantes que todavía persisten sobre la HTAE.

 

 

Dr Gustavo Lavenia

Dr Gustavo Staffieri

Dra Jorgelina Presta